案例：急著出門(mén)趕車(chē)卻摔斷半顆牙，以為意外險(xiǎn)能賠補(bǔ)牙的錢(qián)，結(jié)果保險(xiǎn)公司說(shuō)不能保。理發(fā)師陳某(化名)最近就遇到這事。陳某告訴記者，“那天著急出門(mén)趕車(chē)，結(jié)果一頭撞在公司大廈的透明玻璃墻上，不僅人撞得暈頭轉(zhuǎn)向，自己的門(mén)牙也磕斷了半截。”
周?chē)屡笥掩s緊將其送到醫(yī)院，醫(yī)生告之，補(bǔ)牙費(fèi)用將花費(fèi)上萬(wàn)元。想著自己既買(mǎi)了壽險(xiǎn)又有意外險(xiǎn)，撞傷了保險(xiǎn)公司可以賠吧，“結(jié)果保險(xiǎn)公司告訴我，補(bǔ)牙屬于修復(fù)美容范疇，保險(xiǎn)公司是不保的。”
醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定:
鑲牙、補(bǔ)牙等屬自費(fèi)美容項(xiàng)目
保險(xiǎn)專家表示，保險(xiǎn)公司會(huì)認(rèn)定意外醫(yī)療的責(zé)任范圍，只對(duì)屬于醫(yī)保目錄范圍的進(jìn)行賠付，簡(jiǎn)單點(diǎn)說(shuō)，就是“治療部分賠償，牙齒美容修復(fù)不賠償。”
業(yè)內(nèi)人士表示，“因?yàn)榘窝乐笠恍┎“Y可以得到治愈，所以拔牙屬于治療部分，醫(yī)保范疇是報(bào)銷的。至于因?yàn)槿毖蓝枰M(jìn)行補(bǔ)牙則被認(rèn)為是‘為了美觀’。”所以行業(yè)內(nèi)一直有個(gè)通俗的認(rèn)識(shí)：保險(xiǎn)只賠“拔牙”不賠“補(bǔ)牙”。
有保險(xiǎn)理賠專家表示，意外醫(yī)療險(xiǎn)賠付范圍是按照社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍進(jìn)行賠付的，除去醫(yī)保賠付的部分，商業(yè)意外醫(yī)療險(xiǎn)再進(jìn)行一定比例的補(bǔ)充賠付。
事實(shí)上，根據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，鑲牙、補(bǔ)牙等項(xiàng)目都屬于員工自己的自費(fèi)美容項(xiàng)目，所以意外醫(yī)療險(xiǎn)也將補(bǔ)牙等項(xiàng)目列為免賠范疇。
記者在“廣州社會(huì)醫(yī)保”網(wǎng)頁(yè)上看到，廣州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等不予支付費(fèi)用，包括美容潔齒、鑲牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療等。另一方面，根據(jù)牙齒方面的疾病并不屬于傷殘等級(jí)評(píng)定范圍，所以意外傷殘險(xiǎn)也不能賠付補(bǔ)牙等費(fèi)用。
據(jù)介紹，意外險(xiǎn)主要保障因?yàn)橐馔鈱?dǎo)致的牙齒損壞所涉及的門(mén)診或住院醫(yī)療費(fèi)用。
像案例當(dāng)中陳某因?yàn)橐话阋馔鈱?dǎo)致的牙齒損害，保險(xiǎn)公司只會(huì)賠付因?yàn)樽矀麑?dǎo)致的治療部分，對(duì)于牙齒修復(fù)免賠。
探索：專業(yè)高端醫(yī)療險(xiǎn)保牙齒
現(xiàn)在動(dòng)輒上千上萬(wàn)元的補(bǔ)牙費(fèi)用讓不少消費(fèi)者大呼“傷不起”，“意外傷害險(xiǎn)不賠補(bǔ)牙費(fèi)用，那什么保險(xiǎn)能夠賠呢？”記者了解到，有保險(xiǎn)公司也針對(duì)牙齒進(jìn)行了特有保險(xiǎn)設(shè)計(jì)。據(jù)介紹，這類保險(xiǎn)不光進(jìn)行牙齒醫(yī)療報(bào)銷，還引入了牙齒護(hù)理責(zé)任，每一保險(xiǎn)期間被保險(xiǎn)人可進(jìn)行一次常規(guī)護(hù)理保健。
客戶可以在保險(xiǎn)期間享受口腔檢查、超聲波潔治、拋光、噴砂等牙齒養(yǎng)護(hù)。
據(jù)介紹，這類高端醫(yī)療險(xiǎn)擴(kuò)大了保障責(zé)任，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷范圍也跳出社會(huì)醫(yī)療保障框架，但是其投保條件也十分苛刻，而且保費(fèi)昂貴。
據(jù)介紹，某款高端醫(yī)療保險(xiǎn)的每年保費(fèi)達(dá)4000~5000元，基本上所有醫(yī)療費(fèi)用全包，但是要求每年都要進(jìn)行一次高規(guī)格體檢，以確認(rèn)是否符合投保條件。
也有業(yè)內(nèi)人士坦言，“這上千元保費(fèi)的高端醫(yī)療險(xiǎn)和如今幾百元的意外險(xiǎn)相比，還是難以被普遍消費(fèi)者所接受。”
律師支招：可由事發(fā)公司賠償
“像陳某這樣在公司大廈意外撞傷，消費(fèi)者也可以向商場(chǎng)要求理賠的。”保險(xiǎn)專家表示，“目前商場(chǎng)大多會(huì)購(gòu)買(mǎi)公眾責(zé)任險(xiǎn)，而消費(fèi)者在公共場(chǎng)所發(fā)生任何‘飛來(lái)橫禍’，商場(chǎng)可以通過(guò)‘公眾責(zé)任險(xiǎn)’轉(zhuǎn)嫁自己的風(fēng)險(xiǎn)，從而向所投保的保險(xiǎn)公司進(jìn)行理賠。”
據(jù)介紹，公眾責(zé)任險(xiǎn)主要承保被保險(xiǎn)人在其經(jīng)營(yíng)的地域范圍內(nèi)從事生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)或其他活動(dòng)時(shí)，因發(fā)生意外事故而造成他人人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，保險(xiǎn)公司替投保主體(商場(chǎng)大廈)承擔(dān)賠償責(zé)任。
由于公眾責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)低廉、分散、風(fēng)險(xiǎn)大，保險(xiǎn)公司積極性不高，并且有效需求低，消費(fèi)者認(rèn)識(shí)程度低，所以會(huì)忽視這方面的理賠。
場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn)是公眾責(zé)任保險(xiǎn)中業(yè)務(wù)量最大的一個(gè)險(xiǎn)別，它是公眾責(zé)任保險(xiǎn)的主要業(yè)務(wù)來(lái)源。
根據(jù)場(chǎng)所的不同，它又可以進(jìn)一步分為旅館責(zé)任保險(xiǎn)、電梯責(zé)任保險(xiǎn)、車(chē)庫(kù)責(zé)任保險(xiǎn)、展覽會(huì)責(zé)任保險(xiǎn)、娛樂(lè)場(chǎng)所責(zé)任保險(xiǎn) ( 如公園、動(dòng)物園、影劇院、溜冰場(chǎng)、游樂(lè)場(chǎng)、青少年宮、俱樂(lè)部等 ) 、商店責(zé)任保險(xiǎn)、辦公樓責(zé)任保險(xiǎn)、學(xué)校責(zé)任保險(xiǎn)、工廠責(zé)任保險(xiǎn)、機(jī)場(chǎng)責(zé)任保險(xiǎn)等若干具體險(xiǎn)種。
