新華網北京8月5日電 增強保障能力 更多惠及百姓 ——解讀國家強化醫(yī)保基金管理三大信號
記者韓潔、杜宇
人力資源和社會保障部、財政部近日聯(lián)合下發(fā)了《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》，對進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理、提高基金使用效率等問題提出了具體要求。
分析人士認為，作為我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內容，國家此次規(guī)范醫(yī)保基金管理，傳遞出進一步增強醫(yī)保基金共濟和保障能力、強化基金管理、加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為監(jiān)控力度三大重要信號，對于保障參保人員的基本醫(yī)療權益具有十分重要的意義。
信號一：擴大參保面 提高保障水平——增強醫(yī)保基金共濟和保障能力
解決百姓“看病難、看病貴”問題，一個重要基礎條件是要增強醫(yī)保基金的共濟和保障能力，以讓更多百姓獲得醫(yī)療保障的機會，并通過提高基本醫(yī)療保障水平，減輕百姓看病負擔。
此次兩部門出臺的指導意見明確將增強基本醫(yī)療保險基金的共濟和保障能力放在首位，提出要加大基本醫(yī)療保險擴面和基金征繳力度，切實妥善解決關閉破產國有企業(yè)退休人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險問題，推動3年內基本醫(yī)療保險參保率達到90％以上目標的實現(xiàn)。
“醫(yī)療保障覆蓋面的不斷擴大，本身就是對解決群眾‘看病貴’問題的一個有力支撐。”人力資源和社會保障部副部長胡曉義說。
擴大基本醫(yī)療保障制度的覆蓋面是新醫(yī)改方案的首要任務。統(tǒng)計顯示，今年上半年我國城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農合的醫(yī)保參保人數(shù)已超過11．6億人，下半年參保人數(shù)將超過12億人。
根據新醫(yī)改方案，到2011年，基本醫(yī)療保障制度將全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。為實現(xiàn)這一目標，國家明確提出要用兩年左右時間，全面解決關閉破產國有企業(yè)退休人員參保問題，統(tǒng)籌解決各類破產和困難企業(yè)退休人員的醫(yī)療保障問題。
記者從兩部門獲悉，今年國家計劃解決607萬關閉破產國有企業(yè)退休人員參保問題。上半年，中央財政已安排了429億元專項補助資金，用于解決關閉破產企業(yè)退休人員等困難群體參加醫(yī)保的問題。加上去年已經安排的80億元，目前已安排了509億元資金解決歷史遺留問題。
在強調擴大基本醫(yī)療保障覆蓋面的同時，指導意見還提出，通過適當提高政策內住院醫(yī)療費用的報銷水平、逐步提高統(tǒng)籌基金最高支付限額、鼓勵開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診費用統(tǒng)籌、提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次等舉措，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，減輕參保人員的個人負擔。
專家指出，指導意見明確的這些提高醫(yī)保籌資水平和保障水平的舉措，對廣大人民群眾而言，意味著看病后可以得到比以前更高的報銷比例，小病也能得到保障，百姓看病負擔得以減輕。
信號二：強化醫(yī)保基金監(jiān)管 妥善解決結余過多
規(guī)范基本醫(yī)療保險基金管理是新醫(yī)改方案的一項重要內容。兩部門此次出臺的指導意見明確提出，要進一步加強基金收支預算管理，并建立基金運行情況分析和風險預警制度。
值得關注的是，指導意見特別強調了要妥善解決統(tǒng)籌基金結余過多和當期收不抵支的問題。明確除一次性預繳基本醫(yī)療保險外，統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計節(jié)約原則上應控制在6個月到9個月平均支付水平，累計結余超過15個月平均支付水平的為結余過多狀態(tài)，累計結余低于3個月平均支付水平的為結余不足狀態(tài)。
分析人士認為，與國外醫(yī)保基金入不敷出相比，國內各地的醫(yī)保基金存在“花不出去”的怪現(xiàn)狀，每年都有大量結余。一方面是參保者抱怨報銷比例低，另一方面卻有大量醫(yī)保基金處于“沉睡”狀態(tài)，加強醫(yī)保基金結余管理迫在眉睫。
對于新農合統(tǒng)籌基金的結余也有明確規(guī)定，當年結余率原則上控制在15％以內，累計結余率不超過當年統(tǒng)籌基金的25％。
記者從財政部了解到，針對以往醫(yī)保基金累計結余過多的問題，此次指導意見重點明確了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的結余原則，此為一大亮點。規(guī)定的其結余量較以往各地醫(yī)保基金累計結余動輒達到1至2年的平均支付水平，明顯減少了。
根據部署，今年我國將逐步提高住院和門診大病的支付比例，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院醫(yī)療費用報銷比例普遍達到70％和50％以上。專家表示，要實現(xiàn)這一目標，就必須抓緊完善醫(yī)療保障基金管理，合理控制基金的結余，進而增強制度的保障能力。
信號三：加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度
指導意見明確，要加強基本醫(yī)療保險支付管理，重點加大醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為的監(jiān)控力度，建立和完善對定點醫(yī)療機構服務質量的考核評價體系。
此外，根據指導意見，下一步還將改進費用結算方式，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用，優(yōu)化醫(yī)療費用結算流程，提供人性化服務，方便擴大參保人員。
業(yè)內人士指出，相對于患者個人而言，社保經辦機構與醫(yī)院進行醫(yī)療費用結算時，由于擁有專業(yè)技術人員，更容易發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務機構的違規(guī)行為，比如是否亂開“大處方”、是否存在集體“騙保”行為，從而能夠更好地維護患者權益。
記者從人力資源和社會保障部了解到，根據這一要求，今后我國將不斷完善醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)對醫(yī)療服務行為的全程實時監(jiān)控，加強對重點醫(yī)療服務項目和重點藥品使用情況的監(jiān)測，減少不合理醫(yī)療費用的發(fā)生，防范醫(yī)療欺詐行為。
同時，我國還將積極探索醫(yī)療保險經辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商通過協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務的付費方式及標準，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用，并鼓勵探索實行按病種付費、總額預付、按人頭付費等結算方式，充分調動醫(yī)療機構和醫(yī)生控制醫(yī)療服務成本的主動性和積極性。
