臺誤植艾滋器官調(diào)查出爐：存在人為疏失吁改善

　　據(jù)“中央社”報道，臺大醫(yī)院發(fā)生艾滋病患器官移植事件，中國國民黨“立法院”黨團29日舉行記者會，請“衛(wèi)生署”公布調(diào)查報告內(nèi)容，臺“衛(wèi)生署副署長”江宏哲29日表示，臺大醫(yī)院艾滋病患器捐事件，“衛(wèi)生署”調(diào)查報告指出，臺大醫(yī)院有兩個主要行政缺失，會要求臺大在1個月內(nèi)改善。

　　江宏哲表示，調(diào)查發(fā)現(xiàn)臺大醫(yī)院有兩個主要行政缺失，在醫(yī)院行政管理和人為因素部分都有待改善。

　　醫(yī)院行政管理部分，江宏哲說，缺失包括器官移植的專案計劃沒有納入醫(yī)院正軌管理系統(tǒng)；參與移植的主負責(zé)醫(yī)師沒有實際參與過程，包括檢驗、檢查、開單，都是委托他人辦理；移植作業(yè)各環(huán)節(jié)的溝通流程出了問題；標準作業(yè)程序(SOP)擬定不完全，而且沒有例行教育訓(xùn)練和內(nèi)控查核機制。

　　另外，江宏哲說，臺大醫(yī)院沒有落實異常危險值和重大檢驗結(jié)果的通報機制，一般醫(yī)院里，病人血液或檢體出現(xiàn)重大異常時，要以手機短信通知主治醫(yī)師和相關(guān)團隊；但在這個個案，沒有落實。

　　人為缺失部分，報告指出，臺大醫(yī)院應(yīng)該加強器捐以及移植團隊的訓(xùn)練；根據(jù)工作量編列足夠人力和合理待遇；加強合作訓(xùn)練；負責(zé)醫(yī)師應(yīng)該善盡管理責(zé)任，并主動參與決策過程。

　　江宏哲說，“衛(wèi)生署”要求臺大1個月內(nèi)改善，專家團隊1個月后會實地查訪。

　　后續(xù)作法上，江宏哲表示，年底以前會召開專家會議，研商器官勸募網(wǎng)絡(luò)整合模式及勸募移植作業(yè)流程；重新檢視器官分配原則；以及修正移植醫(yī)院、醫(yī)師資格并訂定退場機制。

　　江宏哲說，事發(fā)后，“衛(wèi)生署”成立調(diào)查小組、受害者關(guān)懷協(xié)助小組以及醫(yī)療咨詢小組，進行后續(xù)處理；受贈者及醫(yī)護人員并未檢驗出艾滋病感染，“衛(wèi)生署”已為他們預(yù)防投藥，會再觀察1年。

　　“衛(wèi)生署醫(yī)事處長”石崇良表示，臺北市衛(wèi)生局和臺南市衛(wèi)生局已依法分別對臺大醫(yī)院和成大醫(yī)院開罰。另外，根據(jù)“醫(yī)療法”，醫(yī)院如果有醫(yī)療管理疏失致人傷亡，可處5萬(新臺幣，下同)到50萬元罰款；現(xiàn)在除確認臺大有疏失，也要確認的確造成病人傷亡，衛(wèi)生局才能開罰；行政處罰最長可以追溯3年。

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[責(zé)任編輯：李迪]