臺(tái)誤植艾滋器官調(diào)查出爐：存在人為疏失吁改善

　　據(jù)“中央社”報(bào)道，臺(tái)大醫(yī)院發(fā)生艾滋病患器官移植事件，中國(guó)國(guó)民黨“立法院”黨團(tuán)29日舉行記者會(huì)，請(qǐng)“衛(wèi)生署”公布調(diào)查報(bào)告內(nèi)容，臺(tái)“衛(wèi)生署副署長(zhǎng)”江宏哲29日表示，臺(tái)大醫(yī)院艾滋病患器捐事件，“衛(wèi)生署”調(diào)查報(bào)告指出，臺(tái)大醫(yī)院有兩個(gè)主要行政缺失，會(huì)要求臺(tái)大在1個(gè)月內(nèi)改善。

　　江宏哲表示，調(diào)查發(fā)現(xiàn)臺(tái)大醫(yī)院有兩個(gè)主要行政缺失，在醫(yī)院行政管理和人為因素部分都有待改善。

　　醫(yī)院行政管理部分，江宏哲說，缺失包括器官移植的專案計(jì)劃沒有納入醫(yī)院正軌管理系統(tǒng)；參與移植的主負(fù)責(zé)醫(yī)師沒有實(shí)際參與過程，包括檢驗(yàn)、檢查、開單，都是委托他人辦理；移植作業(yè)各環(huán)節(jié)的溝通流程出了問題；標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(SOP)擬定不完全，而且沒有例行教育訓(xùn)練和內(nèi)控查核機(jī)制。

　　另外，江宏哲說，臺(tái)大醫(yī)院沒有落實(shí)異常危險(xiǎn)值和重大檢驗(yàn)結(jié)果的通報(bào)機(jī)制，一般醫(yī)院里，病人血液或檢體出現(xiàn)重大異常時(shí)，要以手機(jī)短信通知主治醫(yī)師和相關(guān)團(tuán)隊(duì)；但在這個(gè)個(gè)案，沒有落實(shí)。

　　人為缺失部分，報(bào)告指出，臺(tái)大醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)器捐以及移植團(tuán)隊(duì)的訓(xùn)練；根據(jù)工作量編列足夠人力和合理待遇；加強(qiáng)合作訓(xùn)練；負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)該善盡管理責(zé)任，并主動(dòng)參與決策過程。

　　江宏哲說，“衛(wèi)生署”要求臺(tái)大1個(gè)月內(nèi)改善，專家團(tuán)隊(duì)1個(gè)月后會(huì)實(shí)地查訪。

　　后續(xù)作法上，江宏哲表示，年底以前會(huì)召開專家會(huì)議，研商器官勸募網(wǎng)絡(luò)整合模式及勸募移植作業(yè)流程；重新檢視器官分配原則；以及修正移植醫(yī)院、醫(yī)師資格并訂定退場(chǎng)機(jī)制。

　　江宏哲說，事發(fā)后，“衛(wèi)生署”成立調(diào)查小組、受害者關(guān)懷協(xié)助小組以及醫(yī)療咨詢小組，進(jìn)行后續(xù)處理；受贈(zèng)者及醫(yī)護(hù)人員并未檢驗(yàn)出艾滋病感染，“衛(wèi)生署”已為他們預(yù)防投藥，會(huì)再觀察1年。

　　“衛(wèi)生署醫(yī)事處長(zhǎng)”石崇良表示，臺(tái)北市衛(wèi)生局和臺(tái)南市衛(wèi)生局已依法分別對(duì)臺(tái)大醫(yī)院和成大醫(yī)院開罰。另外，根據(jù)“醫(yī)療法”，醫(yī)院如果有醫(yī)療管理疏失致人傷亡，可處5萬(wàn)(新臺(tái)幣，下同)到50萬(wàn)元罰款；現(xiàn)在除確認(rèn)臺(tái)大有疏失，也要確認(rèn)的確造成病人傷亡，衛(wèi)生局才能開罰；行政處罰最長(zhǎng)可以追溯3年。

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[責(zé)任編輯：李迪]