張文宏：上海抗疫成效初顯 重癥救治面臨挑戰(zhàn)

　　查房、會診、專家研討……上海新冠肺炎救治專家組組長、復旦大學附屬華山醫(yī)院感染科主任張文宏醫(yī)生忙得像個陀螺。一早，在華山醫(yī)院感染科病房，這位“大白”正在一間間查房，和主治醫(yī)生討論感染過新冠病毒的重癥患者的診療方案。

　　“老先生，醒一醒哦！”病床前，他俯下身，握住老人的手，扭頭問護士，“意識清醒嗎？”

　　這位病人80多歲，基礎病嚴重，還得過腦出血，之前在華山醫(yī)院北院治療，核酸轉陰后轉院過來。正戴著面罩做氧療的老人，聽到呼喚，睜了睜眼，還拱了拱手……

　　張文宏在詢問患者病情。

　　緊接著，張文宏和100余位專家視頻連線，會診各定點醫(yī)院的重癥患者。他在線聽到了好消息，“有一例危重型患者，兩次核酸陰性；還有3例基礎病重癥患者由原先的基礎病重癥轉為輕癥”……連線結束，他快速接受了大江東工作室的專訪，后面，他還有一場專家討論會要參加。

　　張文宏和專家連線會診各定點醫(yī)院的重癥患者。

　　大江東：4月以來，上海實施了嚴格的全域靜態(tài)措施，堅決貫徹“動態(tài)清零”總方針，這段時間的成效如何？

　　張文宏：上海從4月初以來每日最高2.7萬例感染，到目前逐漸降至每日2萬例左右，病毒傳播的基本再生數(shù)，也從R0=9.5左右，降低至現(xiàn)今的有效再生數(shù)Rt=1.0左右。特別是疫情最為嚴重的浦東，則率先將有效再生數(shù)Rt降至1以下。

　　雖然疫情仍存在較高反彈風險，但好消息是管控區(qū)外的社會面病例數(shù)呈逐步下降趨勢，部分行政區(qū)已實現(xiàn)社會面篩查全陰性。

　　后續(xù)的社會面清零工作仍然非常艱巨，需要予以充分重視。特別是因為病例數(shù)量的增加，脆弱人群的救治挑戰(zhàn)開始呈現(xiàn)。

　　大江東：在上海這一波疫情的前期，基本沒有新冠死亡病例，但最近幾天，重癥和死亡病例明顯增加，這是否是您所指的脆弱人群的救治挑戰(zhàn)？能說說是哪些挑戰(zhàn)嗎？

　　張文宏：是的。4月23日，上海新增本土死亡39例，平均年齡78.7歲，最大年齡是98歲，且都患有嚴重的多臟器慢性疾病。我們在臨床救治時面臨的重癥病例患者，幾乎都合并有嚴重的多臟器基礎疾病，且病情危重，包括晚期惡性腫瘤，嚴重心血管疾病（冠心病、心力衰竭、高血壓等），神經系統(tǒng)疾病（腦出血、腦梗等），肝硬化終末期，糖尿病、尿毒癥等。死亡的直接原因，大多是基礎性疾病導致。

　　這些患有嚴重基礎疾病的患者，同時感染了新冠，雖然新冠引發(fā)的肺炎不一定嚴重，但基礎疾病的救治，仍是一個嚴峻的挑戰(zhàn)。

　　大江東：最近吉林和上海公布的新冠死亡病例大多系由基礎病致死，這與兩年前武漢公布的死亡病例通常伴有“嚴重呼吸困難”不同，這是否說明新冠死亡的標準有所調整？

　　張文宏：新冠流行之前，這些有著多臟器嚴重合并癥需要長期治療的病人，一般來說是在原來治療機構或是護理機構治療的。在新冠疫情爆發(fā)期間，這些病人會集中收治在新冠定點醫(yī)院。他們患有較為嚴重的多臟器功能不全，當合并新冠感染時，部分患者即便新冠本身肺炎癥狀不重，我們計算新冠肺炎死亡病例時，仍將這部分因基礎疾病死亡的病例計算在內。

　　大江東：從救治角度看，上海這波疫情，和之前的武漢情形有哪些異同？上海在救治重癥方面有哪些辦法？

　　張文宏：奧密克戎新冠變異株流行以來，我們發(fā)現(xiàn)與早期武漢疫情期間有重大差異，當時新冠肺炎病死率最高的時候達5%以上。今天，即便把基礎疾病死亡的病例計算在內，上海總病死率維持在0.0178%（87/48.8萬），而其中新冠重癥肺炎死亡占比很低。目前對病死率造成最大影響的，是高齡患者與基礎疾病患者的病故，這是上海當前救治面臨的最大挑戰(zhàn)。

　　奧密克戎新冠變異株流行期，新冠陽性的基礎疾病或其他急性疾病患者救治，會造成醫(yī)療資源上的壓力。很顯然，陽性病人必須到新冠定點醫(yī)院進行收治，這對定點醫(yī)院提出很高的要求——不僅要治療新冠癥狀，還要對各基礎病專科給予同質化救治。

　　基于此，針對老年患者基礎疾病多且重的特點，多學科重癥患者的救治要求很高。上海匯集了全市臨床診療經驗豐富的360余名重癥醫(yī)學專家，加上外省市支援的專家，共同組建了9支重癥救治團隊，進駐8家市級定點醫(yī)院，對新冠重型、危重型和新冠陽性合并基礎疾病重癥患者，實行集中管理和綜合治療。為了提升新冠定點醫(yī)院的專科救治能力，市級定點醫(yī)院母體醫(yī)院還組建了醫(yī)院多學科專科治療組，成立了15個專科53位臨床經驗豐富的市級專家團隊，利用緊急開發(fā)的會診平臺系統(tǒng)，對市級定點醫(yī)院重癥患者實施多學科聯(lián)合查房會診，一人一策開展治療，及時調整治療方案，盡最大努力挽救重癥患者的生命。

　　我們注意到，目前在區(qū)級定點醫(yī)院更需要強有力的醫(yī)療支持。救治資源需要逐漸向基層下沉，提高基層對新冠患者的救治力量，實現(xiàn)醫(yī)療資源全覆蓋。瑞金醫(yī)院寧光院士率領團隊與黃浦區(qū)的各層級醫(yī)院對接，中山醫(yī)院的重癥醫(yī)學團隊深入社區(qū)一線救治，都是充分提升基層醫(yī)療救治能力，實施醫(yī)療資源全覆蓋，提升對老年脆弱人群救治效果的全新探索。總之，未來對抗奧密克戎流行是一個長期而持久的人民戰(zhàn)爭。我們的目標始終是讓老年人和脆弱人群擺脫疫情帶來的重大風險。

　　大江東：著眼長遠，您對新冠重癥的救治有哪些建議？

　　張文宏：未來，我們要建立更為科學的救治體系，努力將奧密克戎的危害降到最低。

　　下一階段，應對傳播率極高的奧密克戎病毒，一方面要讓新冠定點醫(yī)院成為不僅僅是救治新冠肺炎的醫(yī)院，更是救治新冠陽性但基礎疾病更重的患者的綜合性醫(yī)院，大力推動各專科力量的投入，給核酸陽性脆弱人群提供與疫情前同質化的專科治療。

　　另一方面，要大幅度提升前階段因為擔心疫苗副作用而沒有接種的這部分人群的疫苗接種。已經有很多證據(jù)證實，這部分人群接種疫苗的不良反應率不高，但是不接種帶來的重癥和死亡風險極高。

　　在上海，出現(xiàn)重癥肺炎癥狀的新冠患者，絕大多數(shù)是沒有接種疫苗的老年人或者基礎疾病患者。因此，應該進一步推動疫苗接種，對疫苗接種有困難的老年人與長期基礎病患者，可以積極地送疫苗上門，一定要保護好這部分脆弱人群，免于新冠流行帶來的風險。

　　只有把他們保護好了，我們才有勇氣說：我們有條件擺脫疫情對我們的影響了。