嬰兒燙傷調(diào)查報告出爐 護士貪快未按規(guī)定試水溫

　　李志光稱，委員會估計出事時水溫約攝氏45度，屬慢熱燙傷，故男嬰出事時沒有哭鬧。

　　據(jù)香港文匯報報道，香港瑪嘉烈醫(yī)院嬰兒燙傷事故的調(diào)查報告29日“出爐”，確定事件屬人為錯誤，相信是涉事護士沒按指引以手肘試水溫，卻只以敏感度較弱的手掌試水導(dǎo)致男嬰2級燙傷，調(diào)查委員會測試后估計事發(fā)時水溫達攝氏45度。

　　委員會主席李志光昨稱，該名護士明知該指引，但1年來一直不跟從，料是她貪快“走快捷方式”出事。瑪嘉烈醫(yī)院強調(diào)，院方會根據(jù)醫(yī)管局人力資源程序作出適當紀律處分；另外，該名護士下周復(fù)職后會調(diào)離兒科病房，需再培訓(xùn)及接受監(jiān)察。

　　本月9日瑪嘉烈醫(yī)院兒科病房一名3個月大、因支氣管炎入院的男嬰在護士洗澡后，下體、臀部及雙腳皮膚出現(xiàn)紅斑及脫皮，經(jīng)診治后確定屬2級燙傷，受傷皮膚占14%的身體面積，男嬰父母其后報警，院方即成立調(diào)查委員會查明真相。

　　委員會約見及查詢11名與事件有關(guān)的醫(yī)護人員、先后兩次實地視察“出事”病房、參考文獻及指引后，得出結(jié)論是涉事護士沒按指引以手肘試水溫，事件屬人為錯誤。

　　出錯的護士在調(diào)查時指洗澡期間男嬰沒哭鬧，為男嬰抹身時才發(fā)現(xiàn)其下肢多處脫皮，觸及脫皮位置時男嬰表現(xiàn)不安；而據(jù)院方紀錄，男嬰之后或因痛楚曾大哭，令心跳一度從每分鐘120升至200。

　　錯1年無人知 促院方增稽核

　　委員會調(diào)查時曾要求多名護士示范為嬰兒洗澡過程，結(jié)果證實出錯護士清楚指引但沒跟從，其它護士都沒出錯，而且出錯護士原來過去1年都只以手掌測試水溫，一直沒按指引但沒被發(fā)現(xiàn)。

　　李志光認為，該名護士是貪快才不按指引。他指出，絕大部分員工護理水平都達標，但醫(yī)院難保證每名員工都百分百跟足指引，委員會已敦促院方日后要加強稽核員工有否跟隨指引及既定程序。

　　指嬰無哭鬧 父質(zhì)疑不合理

　　對于男嬰父親質(zhì)疑出錯護士指男嬰洗澡時沒哭鬧的說法不合理，李志光指委員會估計事發(fā)時水溫約攝氏45度，他曾與專家商討，認為男嬰或?qū)俾裏釥C傷，不會一下子感到痛楚，而是持續(xù)在熱水浸泡下被燙傷，故男嬰沒實時哭鬧是有可能的，且事發(fā)時在同一病房有另一護士，她也指沒聽到男嬰哭泣，與出錯護士說法一致。

　　瑪嘉烈醫(yī)院行政總監(jiān)董秀英表示，事件明顯涉及人為錯誤，醫(yī)院會懲處該護士；該名護士正休假，下周一復(fù)工后會被調(diào)離兒科病房，派往手術(shù)室儀器供應(yīng)部，毋須與病人接觸，院方日后會密切監(jiān)察其工作。她透露，涉事護士08年畢業(yè)后在兒科深切治療部病房工作兩年，之前有資深護士從旁協(xié)助，后來才獨立工作，主要擔當支持角色。

　　梁卓偉：難免影響公眾信心

　　署理食物及衛(wèi)生局局長梁卓偉昨日接獲調(diào)查報告后表示，醫(yī)護人員應(yīng)時刻秉持專業(yè)精神，以小心謹慎的態(tài)度向病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，他認為事件難免影響公眾對醫(yī)院服務(wù)的信心，但相信醫(yī)護人員會繼續(xù)盡心服務(wù)市民。至于責(zé)任及懲處問題，梁卓偉表示已經(jīng)與醫(yī)管局和瑪嘉烈醫(yī)院高層就人事安排進行溝通，期望果斷嚴肅，公平公正按既定程序處理。

　　醫(yī)管局行政總裁蘇利民表示，會確保公立醫(yī)院切實執(zhí)行委員會的建議，避免同類事件再次發(fā)生；他又代表醫(yī)管局再次向嬰兒父母致歉。

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