中國網訊 新的醫改方案將健全基層醫療衛生服務體系（包括城市社區衛生機構和鄉鎮衛生院）建設作為五項重點改革之一大力推進，可謂本次醫改的一大亮點。醫改方案明確提出，政府負責其舉辦的基層醫療衛生服務機構“按國家規定核定的基本建設、設備購置、人員經費和公共衛生服務的業務經費”，以保證城鄉居民人人都能平等地享受到基本醫療衛生服務。
可見，對于公立的基層醫療衛生機構，政府將加大投入。但是，加大政府投入，并不意味著吃大鍋飯，什么都由政府“包”起來，更不是干好干壞一個樣。若是那樣，基層醫療衛生服務的效率將會極其低下，也許得到了公平，卻失去了效率，最終人民群眾也得不到實惠。
如何在加大政府投入的前提下，保證基層醫療衛生機構的效率呢？這就需要依據基層醫療衛生機構的特點，建立起相應的激勵約束機制。概括起來就是要對基層醫療衛生機構實行“核定任務、核定收支、績效考核補助”。其中既有激勵，也有約束，關鍵在于一個“核”字。一是核定工作任務。依據基層衛生機構現有能力、轄區人口情況以及歷年狀況，科學合理地核定年度的工作任務和目標。二是核定收支情況。在核定工作任務的基礎上，其人員經費、業務經費等經常性支出，按一定標準，如依據任務目標的數量、質量及成本進行核定；同時核定服務收費，如來自醫療保障的付費和個人的付費等。這樣，通過測算得出一個“標準收支”，這個標準收支成為政府對基層醫療衛生機構編制補助預算的依據。三是績效考核之后給予實際補助。對政府有關部門共同核定的經常性收入不足以彌補其經常性支出的基層醫療衛生機構，其收支差額由政府在預算中予以足額安排，并可以預撥部分資金。同時要對其任務完成情況、患者滿意度、居民健康改善狀況等進行全面綜合的績效考核，并決定實際撥付的補助款項。
這樣，對于績效好的機構，其實際收支差額小于標準收支差額，但預算補助不減，這就形成“干得好的多得”的激勵機制；對于績效較差的機構，其實際收支差額大于標準收支差額，但預算補助不增，甚至還要核減補助，這就形成“干得差的少得”的約束機制。
這個激勵約束機制是在政府財政承擔“兜底”責任的前提下發揮作用的。一方面，要保障基層醫療衛生機構履行職責，開展日常工作所需要的人員工資、業務經費等；但另一方面，又與核定任務、核定收支、績效考核等三個“核”字相結合，先核定補助預算額度，并在績效考核的基礎上撥付補助資金，讓基層醫療衛生機構既有壓力，又有動力地去做好其應做的工作。這意味著財政“兜底”是與基層醫療衛生機構的努力程度相關聯的，不考慮努力程度，單純的“包”只會導致“養懶人”，導致低效率。計劃經濟體制下的許多教訓在今天應該吸取。（財政部科研所副所長、研究員 劉尚希）
