專家呼吁改革醫(yī)療模式：提供更廉價健康方案

　　當(dāng)慢性病成為人類主要殺手時，醉心“高難度”技術(shù)對大多數(shù)人沒有什么好處

　　在日前舉行的“首屆醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇”上，數(shù)百位國內(nèi)醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域的頂級人物探討著一個挑戰(zhàn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的話題：“醫(yī)學(xué)整合”。

　　協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社社長袁鐘說，在當(dāng)今以慢性病為主的時代，醫(yī)學(xué)整合的理念實際上是人們尋找醫(yī)療新模式的嘗試。據(jù)介紹，與醫(yī)學(xué)整合相對的是傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式。后者在過去500年間一直占統(tǒng)治地位，其明顯特征是專業(yè)化和細(xì)分化。在以傳染病為主的時代，生物醫(yī)學(xué)模式取得了巨大成功。曾經(jīng)瘋狂肆虐的脊髓灰質(zhì)炎沒有了，麻風(fēng)病也被控制得很好，連霍亂和鼠疫等過去造成大量人口死亡的疾病也近乎絕跡。

　　然而，隨著社會的發(fā)展，慢性病日益成為人類的主要殺手，生物醫(yī)學(xué)模式漸漸顯示出弱點，其經(jīng)年積累的“副作用”也開始為人所重視。此次論壇上，與會者發(fā)表了《北京共識》：醫(yī)學(xué)必須有較大的改變，為患者提供更廉價、合理的健康方案——不僅僅是發(fā)病后的治療，還有平常的預(yù)防保健——才能夠回歸到它存在的價值本原，而且人類面臨的新健康問題也促使它必須這樣做。

　　“在自己專業(yè)化的小天地，病人早已經(jīng)蛻變?yōu)槠鞴佟⒔M織，有血有肉不假，卻無情無感。手術(shù)刀在拿起的那一刻，閃著令人心寒的、冰冷的光芒。”

　　中華醫(yī)學(xué)會心血管學(xué)分會主任委員胡大一說，當(dāng)今醫(yī)學(xué)學(xué)科多以發(fā)病器官、人體系統(tǒng)、診療手段甚至診療的對象等來劃分專科。這種專業(yè)分割和專業(yè)化對醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了巨大的促進作用，但是這種分化也脫離了人體是一個有機整體的事實，不利于醫(yī)生對患者整體狀態(tài)的把握和綜合處理能力的培養(yǎng)。

　　事實上，現(xiàn)在幾乎每一個臟器都有相對應(yīng)的科室、中心或醫(yī)院，還有腔內(nèi)治療和微創(chuàng)等集某一具體技術(shù)的科室與醫(yī)院。婦科被分為婦科、產(chǎn)科和計劃生育科；骨科被分為骨關(guān)節(jié)、骨腫瘤等部分。“過細(xì)的專業(yè)化分工導(dǎo)致一個專科的醫(yī)生對其他專科的疾病非常陌生，同一個學(xué)科內(nèi)亞專科的分化導(dǎo)致一個醫(yī)生只能看好一個系統(tǒng)內(nèi)的一個疾病。”

　　一些研究者指出，由于長期“技術(shù)至上”的思維，醫(yī)生們對技術(shù)本身產(chǎn)生了迷戀，而它的對象反而變得無足輕重。一場手術(shù)下來，醫(yī)生關(guān)注的是難度的大小，被切除的面積和重量，而對手術(shù)臺上是男是女、多大歲數(shù)毫不關(guān)心。“在自己專業(yè)化的小天地，病人早已經(jīng)蛻變?yōu)槠鞴佟⒔M織，有血有肉不假，卻無情無感。手術(shù)刀在拿起的那一刻，閃著令人心寒的、冰冷的光芒。”

　　進入21世紀(jì)后，慢性病取代傳染病成為人類的主要殺手。和傳染病不同的是，慢性病與許多危險因素密切相關(guān)，控制這些危險因素才可以極大降低慢性病的發(fā)病率和死亡率，而以單一治療方法為特征的醫(yī)療方式往往事倍功半。

　　研究顯示，控制目前知道的9種傳統(tǒng)危險因素，可以降低90%心肌梗死的危險，而要等到病發(fā)再去治療，不僅花費昂貴無比，其效果也并不總讓人放心。類似的情況也出現(xiàn)其他疾病上，比如癌癥。最新的理論認(rèn)為，癌癥不僅和基因有關(guān)，而且與環(huán)境、生活方式、心理情緒有關(guān)。對于它的診療，如果只從單一病源角度，就很難找到法門。

　　山東省立醫(yī)院胸外科的杜賈軍說，中國肺癌發(fā)病率居惡性疾病之首，胸外科醫(yī)生往往認(rèn)為，只要完成了局部手術(shù)切除，就可以達(dá)到根治的目的。然而，肺癌是一個全身性疾病。不少手術(shù)除了能夠炫耀醫(yī)生手術(shù)的“高難度”外，對病人幾乎沒有什么好處，他們等待的依然是死亡。

　　另外，隨著人類認(rèn)識能力的提高，一些舊有的誤解也被厘清。臨床常見的甲亢過去被診斷為以T3增高為特征的一種器官特異性疾病，但部分患者出現(xiàn)的突眼、粒細(xì)胞減少、肝功能損害、房顫、腎小管酸中毒等多系統(tǒng)損害，卻不是T3代謝綜合征能解釋的。

　　這些新情況、新問題說明，在某種程度上，沿襲幾百年的生物醫(yī)學(xué)模式及其衍生的特異性病因說陷入了困境。天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院吳咸中院士說，由“整體病”變?yōu)椤跋到y(tǒng)病”，再由“系統(tǒng)病”轉(zhuǎn)為“器官病”的醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢應(yīng)當(dāng)加以適度的控制，否則醫(yī)學(xué)就會支離破碎。

　　盲目做支架，不去改善生活方式，不做預(yù)防，不做控制，這場戰(zhàn)爭不可能打贏。要解決這個問題，最重要的就是轉(zhuǎn)型，去關(guān)注沒癥狀的人。

　　首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院流行病研究室主任趙冬曾發(fā)表文章稱，從他統(tǒng)計的數(shù)據(jù)來看，搭橋和介入等治療手段對減少穩(wěn)定性心絞痛死亡率的貢獻是有限的。因此，他說，“如果到了2009年，你還在繼續(xù)針對疾病治療，天天比支架數(shù)量，是一件遺憾的事情……”

　　胡大一在多個場合引述上面的事實。“為什么會這樣？是危險因素沒有控制。”他說，1984年到1999年，中國人吃雞蛋吃肉不再憑票，所以膽固醇就高了，心肌梗死增加了。而且心肌梗死更加年輕化，30歲至44歲的北京男性心肌梗死死亡率增加了111%。因此，盲目做支架，不去改善生活方式、不做預(yù)防、不做控制，這場戰(zhàn)爭不可能打贏。

　　“過去我們診療模式最大的缺陷和荒謬是‘等癥狀’，包括醫(yī)生自己，沒有癥狀不看病。”胡大一指出，大量高危人群，或者已經(jīng)進入亞臨床，已有病變，但還沒有爆發(fā)的人群沒人管。“病發(fā)了，先不說能不能治好，光看病費用就大得不得了。”

　　在他看來，那些有危險沒癥狀的人，應(yīng)該由社區(qū)和農(nóng)村的基層醫(yī)療保健機構(gòu)來管，過去這個功能不健全，甚至是缺少的。他說，人們非要等到有了癥狀，疾病進入終末期才到醫(yī)院治病，從而導(dǎo)致看病難、看病貴。要解決這個問題，最重要的就是轉(zhuǎn)型，去關(guān)注沒癥狀的人。

　　然而，“等癥狀”的產(chǎn)生有著更深的歷史原因和背景。《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志主編杜治政認(rèn)為，自從上個世紀(jì)初，臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)分離，醫(yī)院越來越把治療作為最重要甚至唯一重要的事務(wù)，把預(yù)防丟得遠(yuǎn)遠(yuǎn)的。而“預(yù)防僅僅靠各級疾病預(yù)防控制中心是不夠的，他們雖然在流行病調(diào)查等方面有很大的優(yōu)勢，但是卻缺少臨床醫(yī)生的可操作性。”

　　唯一可行的辦法似乎是，醫(yī)院，尤其是大的醫(yī)療中心走出大門，運用臨床實踐中積累的資料，和預(yù)防機構(gòu)一起，開展健康管理，指導(dǎo)人們改變各種不良的生活方式和行為方式。這不僅僅會大大減少人們的痛苦，也是花費較低的選擇。一些醫(yī)院和醫(yī)生也進行了這方面的探索。

　　北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部教授何權(quán)瀛領(lǐng)導(dǎo)的呼吸科，早在十多年前就認(rèn)識到，要控制支氣管哮喘，必須從加強對病人的健康教育著手。他們從1993年開始探索哮喘病人的教育工作，最終形成了哮喘教育門診、哮喘教育宣教中心、哮喘患者協(xié)會“三位一體”的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式。他們的比照結(jié)果顯示，教育組控制的測試達(dá)到良好控制以上占85%，遠(yuǎn)高于對照組的37%。

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