“新醫改”有望破解社區衛生服務難題

　　在武漢市中心城區，有一道別致的風景線：背著醫療包、騎著電動車的家庭醫生穿梭于大街小巷，他們被社區居民親切地稱做“健康保姆”。如今，家庭醫生制度已經在這座城市基本建立。經過幾年的“形象塑造”，社區衛生服務機構的“人氣”明顯旺了許多。

　　“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”，是中國醫療格局發展的主要方向。然而，在現有的醫療體制中，由于職能定位不明、經費投入不足、人員配備不齊等因素制約，社區衛生機構的服務能力和服務水平仍有改進空間。剛剛推出的新醫改方案，推出了一系列促進社區衛生服務體系建設的重大舉措，配合地方的協同措施，制約社區衛生事業發展的諸多難題有望得到解決。

　　社區衛生服務亟待消除“信任危機”

　　家住武漢市武昌區的魏漢英老人說，自從社區醫生給自己的女兒用錯藥之后，就很少去社區醫院了。調查顯示，僅有22.5%的患者愿意去社區醫院就診；衛生部門的資料也表明，三級醫院65%的門診病人和77%的住院病人本是可以分流到社區衛生機構的。

　　“我們在上門建立健康檔案時，很多居民不愿透露自己的信息，如身份證號碼、相關病史等，主要還是因為對社區衛生服務政策不熟悉，對社區醫生不放心。”武漢市中山橋社區衛生服務站的周越醫生在日常工作中感受到了明顯的“信任危機”。許多社區衛生服務人員也反映，在上門服務時經常吃“閉門羹”。

　　城市社區衛生服務機構依托于社區，憑借其便捷、實惠的優勢，本應成為社區居民就醫的“首選”。然而，由于對社區衛生服務水平的“懷疑”和對大醫院、專家門診的“迷信”，許多居民有個頭疼腦熱就舍近求遠往大醫院跑，結果導致大型醫院人滿為患，而一些社區衛生服務機構卻門庭冷落。也正因如此，大醫院高昂的醫療費用和有限的醫療資源成為“看病貴、看病難”的主要根源之一，由此產生的“過度診斷”、“小病大治”等問題更使醫患矛盾頻發。

　　“把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供”，努力實現人人享有基本醫療衛生服務，是新醫改方案的最大亮點。一些專家表示，公共產品必須得到公眾的認可和接受。而醫患之間信任的建立，是以醫療服務的能力和水平為基礎的，也是雙方真誠溝通和長期交流的結果。此外，建立嚴格有效的個人信息保護機制，也是社區醫療機構獲取居民信任的關鍵。

　　為得到居民的充分信任，武漢市衛生部門近年來陸續推出一系列舉措：2005年起，投資4.3億元，按統一標準改善社區衛生服務機構硬件設施，著力打造“15分鐘社區衛生服務圈”；2006年6月，二七街社區衛生服務中心成為全市第一個家庭醫生試點單位，2009年將實現家庭醫生社區覆蓋率100%。

　　社區衛生機構也應有“職業規劃”

　　由于利益驅動，大型醫院和社區醫療機構之間處于競爭狀態：擁有優質醫療資源和高端醫療人才的大型醫院，對患者的吸引力明顯高于社區醫療機構。在這種情況下，即使建立轉診機制，也多是從社區向大醫院轉。

　　此外，社區醫務人員和居民對社區衛生服務還存在認識上的誤區：醫務人員服務意識欠缺，“坐等病人上門”的觀念仍未改變；社區居民僅僅將社區醫療機構當成“把脈聽診、打針吃藥”的場所，而忽視了其疾病預防、康復保健、健康教育等功能。

　　以上問題，反映出的是社區醫療機構“職能定位”的缺失。在新醫改方案中，對社區衛生服務機構作出了明確的“職業規劃”：完善服務功能，以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務、一般常見病及多發病的初級診療服務、慢性病管理和康復服務；轉變社區衛生服務模式，不斷提高服務水平，堅持主動服務、上門服務，逐步承擔起居民健康“守門人”的職責；建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制等。

　　在武漢市新的社區衛生服務規劃中，家庭醫生的職能已經發生了轉變：主要以治療慢性病為主，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、精神病人、貧困居民、外來人口等為重點服務對象，為居民建立以家庭為核心的家庭健康檔案；提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢和家庭康復指導；提供社區醫院和大醫院的雙向轉診服務；提供高血壓、糖尿病防治為主的慢性病防治、產婦的產后訪視和保健、新生兒訪視等公共衛生服務；結合居民健康狀況，提供簡明易懂的健康指導，糾正居民不良生活方式。調查表明，這些舉措使社區醫療機構的自我定位更加明確，也使社區居民的就醫行為更加“理智”。

　　此外，武漢市還促成一批社區衛生服務機構與大型醫院的“聯姻”，通過大型醫院直接舉辦、托管和對口支持社區衛生服務機構等形式，推動建立密切合作關系，雙方也由惡性競爭走向合作雙贏。到2009年底，武漢市中心城區每個社區衛生服務中心將至少與一家公立醫院開展合作。

　　社區衛生經費投入期待“源頭活水”

　　“個人醫藥費用支出比重過高，是造成看病貴的重要因素。”復旦大學經濟學院蔡江南教授認為，新醫改方案擴大基本醫療保障覆蓋面的規劃，將從根本上改變部分城鄉居民“病無所醫”的局面，真正降低群眾就醫負擔。

　　解決“看病貴”的難題，社區衛生服務機構應當是“主力軍”。新醫改方案將公共衛生事業定位為“公共產品”，明確了其公益性質，這意味著社區衛生服務機構將不以盈利作為自己的目標。專家認為，社區衛生服務既然沒有辦法靠市場機制來獲得經費支持，就必然要求公共管理者——政府提供支持。

　　新醫改方案充分考慮到了社區衛生服務的這一特點，強調“新增政府衛生投入重點用于支持公共衛生、農村衛生、城市社區衛生和基本醫療保障；完善政府對城鄉基層醫療衛生機構的投入機制；政府負責其舉辦的鄉鎮衛生院、城市社區衛生服務中心（站）按國家規定核定的基本建設經費、設備購置經費、人員經費和其承擔公共衛生服務的業務經費，使其正常運行；對包括社會力量舉辦的所有鄉鎮衛生院和城市社區衛生服務機構，各地都可采取購買服務等方式核定政府補助。”

　　中央投入的8500億元醫改資金，將重點流向包括“健全基層醫療衛生服務體系”、“促進基本公共衛生服務逐步均等化”等五大領域，充分貫徹了“公益性”的醫改方針，強調了面向基層的特點。中央財政的大力支持，再加上地方政府的配套資金，將為社區衛生服務事業注入大量的“源頭活水”，極大提高基層衛生服務的水平。

　　在保證政府投入的前提下，武漢市還針對性地推出了一些“減負”措施：將社區衛生服務中心全部納入城鎮職工醫療保險定點范圍，降低醫保個人自付比例和住院起付標準；由政府出資聘請大醫院退休醫生到社區衛生服務機構工作；免收普通門診掛號、診療、注射服務和住院診療、護理服務費用等。在這些措施的推動下，武漢市中心城區社區衛生服務機構的門診量和住院量持續增長。

　　社區衛生人才培養應建立“長效機制”

　　在社區衛生服務水平相對較高的美國，家庭醫生通常每日診療10余名預約患者。從一般的上呼吸道感染到高血壓、冠心病等慢性病，從孕產婦保健到兒童疫苗接種，從節育手術到外傷縫合、骨折復位固定等，家庭醫生都能處理。在全科醫生診室中，有化驗室、X線檢查室等醫療設備，常規檢查結果立等可取。

　　相對而言，中國的患者在自己無法確定病因的情況下，為保險起見，他們一般都會找診療科室相對齊全的大型醫院，其中包括不少高血壓、糖尿病等慢性病患者。這樣，社區衛生機構的服務范圍和服務功能就受到了很大限制。

　　武漢市新的社區衛生服務政策要求，社區醫療實行全科醫生負責制，以全科醫生為核心，組織社區護士和公共衛生科醫生，共同開展社區基本醫療和公共衛生工作；與社區服務機構合作的公立醫院也要加強對家庭醫生的培養，定期對家庭醫生進行專業技能培訓，并組織下派人員參與到家庭醫生的工作，提高社區醫療水平。

　　新醫改方案同樣將目光聚焦于社區衛生人才隊伍的培養，提出“加強醫藥衛生人才隊伍建設，盡快實現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生”的目標。與此相適應，國家將調整高等醫學教育結構和規模，加強全科醫學教育，完善標準化、規范化的臨床醫學教育；加大醫學教育投入，大力發展面向農村、社區的高等醫學本專科教育。同時還鼓勵推行“注冊醫師多點執業”，讓專家教授“流動”起來，力求讓普通患者在家門口就可以享受“專家門診”。

　　此外，新醫改方案還就保障和提高基層醫療人員待遇出臺意見。按照衛生部負責人的說法，基層醫療人員收入要與“當地公務員平均水平銜接”。專家認為，以待遇留人，將是社區衛生服務中心由弱變強的關鍵，也是基層衛生服務體系得以完善和發展的“長效機制”。 （夏靜 張才剛）

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