投保未如實告知病情或遭拒賠

2012-12-31 08:52     來源:廣州日報     編輯:范樂

  市民胡先生本身體重200公斤,但是在填寫保單時他將自己體重僅注明為65公斤,胡先生身故后,其家人向保險公司申請理賠,結(jié)果遭遇拒賠,這是為何?

  向保險公司投保時,投保人往往被要求填寫一份“健康狀況告知書”,包括被保險人及直系親屬的既往病史、職業(yè)狀況及吸煙和飲酒史等。但是記者了解到,不少投保人將上述內(nèi)容當(dāng)作隱私,或者擔(dān)心如實填寫或被拒保,甚至有增加保費的風(fēng)險。

  保險專家表示,投保人投保人身保險時,如實告知自己的身體健康狀況和過往疾病史是投保人一項極為重要的義務(wù),若不如實告知投保人的身體狀況,在發(fā)生理賠時或會遭遇保險公司拒賠。

  案例1:

  未告知過往病史

  2010年7月,36歲的劉女士投保A款保險和附加A款定額保險,去年10月份劉女士因雙側(cè)輸卵管梗阻住院,出院后她立馬向保險公司申請A款定額保險理賠。

  但是理賠人員發(fā)現(xiàn),劉女士于2005年因?qū)m外孕并進行宮內(nèi)妊娠手術(shù)后一直未孕,2009年來多次B超發(fā)現(xiàn)輸卵管積水,而此次入院明確要求進行腹腔鏡處理輸卵管積水,以疏通輸卵管,治療不孕不育。

  依據(jù)保險條款,劉女士未告知過往病史,其不孕不育治療均屬于責(zé)任免除事項,因此保險公司對此次住院拒付保險金。

  專家解讀:劉女士在2010年投保時并未如實告知其過往病史,依據(jù)保險條款,其因雙側(cè)輸卵管梗阻住院屬于劉女士過往病史,另外,不孕不育治療屬于保險責(zé)任的免除事項。

  保險專家表示,劉女士屬于帶病投保,根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定,“投保人故意隱瞞事實,不履行如實告知義務(wù)的,或者因過失未履行如實告知義務(wù),足以影響保險人決定是否同意承;蛘咛岣弑kU費率的,保險人有權(quán)解除保險合同。”因此,保險公司對此次住院拒付保險金,但是其保單繼續(xù)有效。

  案例2:

  隱瞞保險人病情

  小朋友琪琪今年兩歲,2011年4月,媽媽為她投保B款兩全保險,附加B款重大疾病保險,保額10萬元。2011年12月琪琪因患室間隔缺損在醫(yī)院住院手術(shù),手術(shù)成功后,琪琪媽媽向保險公司申請重疾險賠付。

  但是保險公司理賠人員表示,琪琪的病歷上病史主訴為“患者2月前因感冒到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)心臟雜音,行心臟超聲診斷為室間隔缺損”,但醫(yī)生明確診斷此病為先天性心臟病,那么真的是才發(fā)現(xiàn)2個月嗎?經(jīng)理賠人員到琪琪家鄉(xiāng)核實,發(fā)現(xiàn)投保次日即因患“支氣管肺炎”住院3天,病歷記載“有先天性心臟病史”。

  可以確定,投保人在投保時是知道琪琪的病情的,但未在投保書上如實告知。保險公司拒付重疾險保險金,并解除了保險合同。

  專家解讀:上述案例同樣屬于投保時并未如實告知范疇,但是由于琪琪患的是先天性心臟病,一方面先天性疾病不屬于保險責(zé)任范圍,另一方面,琪琪母親不如實告知琪琪先天性疾病影響了保險合同成立的條件,保險公司有權(quán)取消合同。

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